Doorbraakpijn: is de achtergrondpijn onder controle?

Aanbevelingen

Voor de behandeling van doorbraakpijn worden in de Richtlijn Pijn bij Patiënten met Kanker de volgende aanbevelingen geformuleerd:

• Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn
• Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakpijnmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is
• Behandel (indien mogelijk) de oorzaak van de doorbraakpijn
• Vermijd of behandel (indien mogelijk) uitlokkende factoren van de doorbraakpijn
• Combineer de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn met niet-medicamenteuze behandeling en/of (indien mogelijk en zinvol) invasieve technieken.¹

Bij de farmacologische behandeling van doorbraakpijn wordt in dit artikel uitgebreid stilgestaan. Allereerst dient de achtergrondbehandeling beoordeeld en indien nodig bijgesteld te worden. Het kan voorkomen dat een patiënt gestopt is met het nemen van de pijnmedicatie in verband met bijvoorbeeld bijwerkingen. Belangrijk is het dan ook te vragen naar het gebruik van de pijnmedicatie zoals voorgeschreven en of sprake is van bijwerkingen.¹

Farmacologische behandelopties

Indien (nog steeds) sprake is van doorbraakpijn kan doorbraakmedicatie (of rescue-medicatie) voorgeschreven worden. Er zijn twee categorieën van doorbraakmedicatie: orale opioïden met directe afgifte (immediate release oxycodon, morfine) en snelwerkende transmucosale fentanylpreparaten die via het slijmvlies van neus of mond worden toegediend. De middelen in deze laatste categorie worden ook wel Rapid Onset Opioids (ROO’s) genoemd.¹^,² Recente richtlijnen en aanbevelingen adviseren bij de behandeling van doorbraakpijn bij kanker een keuze te maken op basis van het profiel van de pijn en de mate van voorspelbaarheid. Indien behoefte is aan snel effect en een korte werkingsduur wordt gekozen voor een snelwerkend fentanylpreparaat. Indien de langere duur tot effect (en de relatief lange werkingsduur) geen probleem vormen, kan gekozen worden voor een oraal opioïd met directe afgifte.¹^,²^,³ De Richtlijn Pijn bij Patiënten met Kanker adviseert:

• Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een snelwerkend fentanylpreparaat (Rapid Onset Opioid, ROO). Schrijf een immediate release (IR) opioïd voor als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt.
• Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioïd of een snelwerkend fentanylpreparaat; houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect.¹

Orale opioïden

Orale opioïden met directe afgifte geven na 30 tot 40 minuten klinisch relevante pijnstilling ^2,4 (afname van >2 punten of >30% op een numerieke schaal van 0 tot 10) ^5,6 en hebben een werkingsduur van ongeveer 4 uur.⁴

Snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioids)

Sinds eind 2007 zijn in Nederland verschillende vormen Rapid Onset Opioids beschikbaar. Deze zijn geregistreerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker bij volwassenen die al een opioïd krijgen voor de achtergrondpijn, en worden toegediend via het slijmvlies van de mond of de neus. De snelwerkende fentanylpreparaten geven klinisch relevante pijnverlichting na 10 tot 20 minuten bij een werkingsduur van 1 tot 2 uur.² De dosering is afhankelijk van de toedieningsweg: bij oromucosale toediening wordt een groter of kleiner deel van de werkzame stof ingeslikt waardoor de beschikbaarheid in het bloed lager is. Bij intranasale toediening (zonder pectine) is de beschikbaarheid van fentanyl in het bloed erg hoog, waardoor de doseringssterktes lager zijn dan bij de oromucosale klasse.⁸ De effectieve dosering wordt verkregen door middel van titratie startend met de laagste dosering.¹ Per episode mogen (afhankelijk van het preparaat) 1 of 2 doseringen gegeven worden.⁸ 

Monitoren van gebruik en verkeerd gebruik

Het blijven monitoren van de pijn en het gebruik van analgetica is van groot belang. Dat geldt zeer zeker ook voor de klasse van snelwerkende fentanylpreparaten; indien een patiënt meer gebruikt dan toegestaan, kan sprake zijn van een toename van de achtergrondpijn en/of verkeerd gebruik. Mogelijk dient de achtergronddosering te worden aangepast.⁹ De kans op verkeerd gebruik is volgens de multidisciplinaire richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker géén overweging bij de keuze van doorbraakmedicatie. Wel wordt het belang van goede informatie en controle op juist gebruik van de medicatie benadrukt. Snelwerkende fentanylpreparaten mogen voor maximaal 4 episodes van doorbraakpijn per dag gebruikt worden.¹

Overwegingen

Bij de keuze van medicatie voor doorbraakpijn spelen o.a. de volgende factoren een rol:

• effectiviteit
• farmacokinetisch profiel van het middel (vooral snelheid en duur van werking) in relatie tot het type en de duur van de doorbraakpijn bij de individuele patiënt
• bijwerkingen en risico’s
• gebruiksgemak, tevredenheid en voorkeur van de patiënt
• kosten¹

Op basis van het farmacologische profiel kunnen 3 typen onderscheiden worden¹⁰: