De richtlijn pijn bij patiënten met kanker

De richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker is een modulaire herziening van de richtlijn uit 2008 en een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) in samenwerking met veel andere organisaties – zoals KNMP, NHG, V&VN, verenigingen van medisch specialisten en de Levenmetkanker-beweging .

De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende bekend is in de literatuur.  In de richtlijn zijn de NVA-richtlijn van 2015 en de pijn richtlijn van Pallialine samengevoegd. De onderdelen uit 2008 zijn grotendeels op basis van aanvullend literatuuronderzoek aangepast. De onderdelen uit 2015 zijn onveranderd overgenomen.

Onderstaande hoofdstukken en paragrafen zijn nieuw of aangepast:

• Inleiding
• Anamnese
• Therapietrouw
• Ondersteunende zorg
• Continuïteit en coördinatie van zorg
• Beleid en behandeling
• Niet-medicamenteuze behandeling
• Medicamenteuze behandeling
• Invasieve behandeling van pijn bij kanker
• Patiënten met leverfunctiestoornissen
• Patiënten in de stervensfase¹

Signalering en diagnostiek van pijn bij kanker

Bij de behandeling van pijn bij kanker is het belangrijk om niet alleen de ziekte, maar de hele patiënt te begrijpen en dit bij de beoordeling en behandeling van de pijn te betrekken. De richtlijn beveelt iedere hulpverlener, betrokken bij de behandeling van pijn bij kanker, om aandacht te besteden aan de 4 dimensies die in het total pain concept worden onderscheiden:

• somatisch,
• psychisch,
• sociaal en
• spiritueel

Daarnaast dienen de oorzaak en beïnvloedende factoren van de pijn vastgesteld te worden.

Bij het beoordelen en behandelen van pijn bij kanker is het van belang de aard van de pijn goed in kaart te brengen en het beloop van de pijn in de loop van de tijd op te volgen. Hiervoor kunnen verschillende pijnschalen en -vragenlijsten gebruikt worden.

De richtlijn adviseert in eerste instantie de Numeric Rating Scale (NRS) en als tweede keus de Visual Analogue Scale (VAS) of Verbal Rating Scale (VRS) voor  het meten van pijn bij patiënten met kanker.

Het aantal pijnmetingen is afhankelijk van de plaats:

1. ziekenhuis:
   • bij opgenomen patiënten 1x daags
   • bij elke poliklinisch bezoek
2. verpleeghuis/hospice:
   • bij patiënten met pijn en/of pijnmedicatie ≥ 1x daags
   • bij patiënten zonder pijn ≥ 1x per week
3. thuis: stimuleer gebruik van pijndagboek

Bij een pijnscore van 4 of hoger (en instemming van de patiënt) dient actie ondernomen te worden. Vraag altijd of de pijn voor de patiënt acceptabel is.

Gebruik bij (een vermoeden van) neuropathische pijn de DN4 of de PainDetect en daarnaast de Brief Pain Inventory of de McGill Pain Questionnaire om de invloed van pijn op het dagelijks functioneren te meten. Een aparte entiteit waaraan aandacht dient te worden besteed is doorbraakpijn bij kanker. Voor doorbraakpijn zijn geen aparte gevalideerde vragenlijsten beschikbaar in het Nederlands. De NRS is het meest bruikbaar.

Tenslotte wordt aanbevolen om naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af te nemen.¹

In het artikel Hoe meet je pijn? leest u meer over de diagnostiek van pijn bij kanker.

Behandeling van pijn bij kanker

De behandeling is in de richtlijn Pijn bij kanker onderverdeeld in causale, niet-medicamenteuze, medicamenteuze en invasieve behandeling van pijn bij patiënten met kanker, waarbij de causale behandelingen bestaan uit chemotherapie en antihormonale therapie, radiotherapie, radionucliden, chirurgie en bisfosfonaten.¹
Hieronder wordt uitgebreider stilgestaan bij de aanbevelingen met betrekking tot de medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker met opioïden en specifiek de behandeling van doorbraakpijn bij kanker.

Opioïden

Omdat stap 2 van de WHO-pijnladder bij patiënten met pijn bij kanker in principe wordt overgeslagen, gaan we hieronder in op de aanbevelingen uit de richtlijn met betrekking tot de sterkwerkende opioïden.

Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) is geen voorkeur voor een specifiek sterkwerkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, buprenorfine, methadon of tapentadol). Op basis van eigen ervaring en/of een eventuele voorkeur van de patiënt kan voor een specifiek middel of toedieningsvorm worden gekozen. In geval van een grote kans op obstipatie en/of als orale toediening niet mogelijk/wenselijk is, dient voor transdermaal fentanyl gekozen te worden.

Voor methadon kan gekozen worden bij ervaring of in overleg met iemand met ervaring. In het geval van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen kan opioïdrotatie worden toegepast. Hiervoor zijn in de richtlijn enkele conversiefactoren gewijzigd en toegevoegd.¹ Hierover leest u meer in het artikel Hoe moet je opioïdrotatie toepassen? Deze nieuwe factoren zijn al verwerkt in de  Opioïden Omreken App.

Doorbraakpijn bij kanker

Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn.² Voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker worden in de richtlijn Pijn bij kanker de volgende aanbevelingen geformuleerd:

• Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn
• Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is
• Behandel (indien mogelijk) de oorzaak van de doorbraakpijn
• Vermijd of behandel (indien mogelijk) uitlokkende factoren van de doorbraakpijn
• Combineer de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn met niet-medicamenteuze behandeling en/of (indien mogelijk en zinvol) invasieve technieken
• Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een snelwerkend fentanylpreparaat (Rapid Onset Opioid, ROO). Schrijf een immediate release (IR) opioïd voor als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt.
• Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioïd of een snelwerkend fentanylpreparaat; houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect.
• De keuze van het soort preparaat is afhankelijk van de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt

Bij de farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker wordt in het artikel Doorbraakpijn: is de achtergrondpijn onder controle? uitgebreider stilgestaan. Met behulp van de kieswijzer wordt u snel wegwijs in de richtlijn; deze faciliteert – aan de hand van een aantal praktische vragen – uw therapeutische besluitvorming omtrent de behandeling van pijn bij kanker. Hiermee conformeert u zich automatisch aan de aanbevelingen uit de nieuwe richtlijn.

Pijn bij kanker, voorlichting en educatie

Voorlichting en educatie over pijn en pijnbeleving worden nog niet structureel gegeven terwijl het kan helpen om patiënten actief te betrekken bij de behandeling van hun pijn.

De onderwerpen die in de richtlijn genoemd worden zijn:

a. pijn algemeen

• definities pijn;
• oorzaken van pijn;
• soort pijn;
• invloed van pijn op het dagelijks functioneren en hoe hiermee om te gaan;
• hoe pijn metingsschalen te gebruiken ter bevordering van communicatie;
• afspraken maken wie de pijn evalueert

b. farmacologische pijnbehandeling

• doel voorgeschreven (co-)analgetica;
• werking en werkingsduur van voorgeschreven (co-)analgetica;
• doel, procedure en werkingsduur andere gebruikte pijnbestrijdingstechnieken;
• bijwerkingen als gevolg pijnbehandeling en hoe hiermee om te gaan;
• misverstanden en voordelen met betrekking tot pijn en pijnbehandeling;
• belang van goed gebruik van medicatie;
• uitleg over de bijsluiters van de medicatie.

c. niet-farmacologische pijnbehandeling

• bevorderen van gebruik van niet-farmacologische technieken om de pijn te verlichten.

d. bevorderen van zelfmanagement indien pijn niet meer adequaat behandeld wordt, door het stimuleren van hulpzoekgedrag van de patiënt.

• informatie over welke acties een patiënt kan nemen als pijn toeneemt of niet meer draaglijk is;
• aanleren hoe met hulpverleners te communiceren over pijn.

Het wordt aanbevolen om patiënten met pijn bij kanker en hun naasten voorlichting te geven over pijn en de behandeling ervan, afgestemd op het niveau, de conditie en de pijnbehandeling van de patiënt. Doe dit herhaaldelijk en zowel mondelinge als schriftelijke door arts en verpleegkundige en betrek het liefst ook de naasten.

Probeer op basis van de wensen en mogelijkheden de patiënt zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te laten nemen en zorg voor zowel de informatie als de vaardigheden om dit mogelijk te maken.

Goede communicatie tussen hulpverleners en patiënten is essentieel voor het effect van de behandeling op de pijn.

Organisatie en zorg

Op ieder moment en in elke fase van de behandeling zou het voor de hulpverlener van dat moment duidelijk moeten zijn welke behandelingen de patiënt ondergaat, wie hierbij betrokken is en wie de hoofdbehandelaar is. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van een zorgdossier.
Volgens de richtlijn Pijn bij kanker verbetert het gebruik van een bij de patiënt aanwezig schriftelijk up-to-date zorgdossier de kwaliteit van de zorg voor de patiënt met pijn bij kanker.

Leesadvies
De inhoud van de richtlijn Pijn bij kanker is al doorgevoerd op www.pijnenkanker.nl. Kijkt u met name naar de Kieswijzer en de artikelen Hoe moet je opioïdrotatie toepassen? Hoe meet je pijn? en Doorbraakpijn: is de achtergrondpijn onder controle?