WHO pijnladder
In 1986 ontwikkelde de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) een stappenschema om wereldwijd een handvat te bieden voor de aanpak van pijn bij patiënten met kanker, de WHO pijnladder of kortweg WHO ladder. In de praktijk wordt deze echter ook bij de behandeling van niet-maligne pijn gebruikt.
De WHO pijnladder adviseert een stapsgewijze behandeling van pijn op basis van pijnintensiteit en niet op basis van bijvoorbeeld stadium van de ziekte. Als eerste stap wordt hierbij het gebruik van een niet-opioïd zoals paracetamol aanbevolen, al dan niet in combinatie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) zoals ibuprofen of diclofenac. Als tweede stap wordt een zwakwerkend opioïd toegevoegd (codeïne of tramadol). Deze stap wordt bij patiënten met kanker meestal overgeslagen. Stap 2 heeft als tussenstap geen meerwaarde boven stap 3, omdat zwakwerkende opioïden dezelfde bijwerkingen hebben als de sterkwerkende opioïden en meestal vaker per dag moeten worden toegediend. Als derde stap wordt het zwakwerkend opioïd vervángen door een sterkwerkend opioïd (fentanyl, morfine, buprenorfine, oxycodon, hydromorfon, methadon (ook NMDA-receptorantagonist), tapentadol (ook noradrenalineheropnameremmer)).¹
De volgende afbeelding toont de WHO pijnladder: 
Keuze voor een opioïd
Volgens de Richtlijn Pijn bij Patiënten met Kanker kan op basis van effectiviteit en bijwerkingen geen keuze worden gemaakt voor één van de sterkwerkende opioïden. Er is één uitzondering: in het geval van (een grote kans op) obstipatie kan gekozen worden voor transdermaal fentanyl. Op basis van de overwegingen zoals toedieningsweg, voorkeur/ervaring van patiënt en/of arts en nierfunctie, kan een keuze gemaakt worden. Methadon dient alleen voorgeschreven te worden door of in overleg met iemand met ervaring ivm het risico op cumulatie bij herhaalde toediening.¹
Opioïden bij neuropathische pijn
Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van opioïden bij patiënten met kanker en neuropathische pijn. Toch adviseert de multidisciplinaire Richtlijn Pijn bij kanker om bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn een sterk werkend opioïd als eerste behandeling te overwegen en bij puur neuropathische pijn tramadol of een sterkwerkend opioïd bij onvoldoende effect van antidepressiva of anti-epileptica.¹
Opioïdrotatie
Bij onvoldoende effect van een opioïd of onacceptabele bijwerkingen kan opioïdrotatie worden overwogen.¹ (Zie ook Hoe moet je opioïdrotatie toepassen?)
Chronisch versus doorbraakpijn
Pijn bij patiënten met kanker is meestal chronisch van karakter. Tegen de achtergrond van deze chronische pijn en de behandeling daarvan kan de zogenaamde doorbraakpijn optreden die bijzondere aandacht behoeft. (Wat is de definitie van doorbraakpijn?, Doorbraakpijn: is de achtergrondpijn onder controle? en Hulp bij de beoordeling van doorbraakpijn) Het doel van de behandeling is de pijn op een acceptabel niveau te brengen met aanvaardbare bijwerkingen. Bij optimale behandeling zou pijn bij kanker bij bijna 90% van de patiënten adequaat behandeld kunnen worden.¹
